O impacto do histórico clínico para realizar diagnósticos

O histórico clínico do paciente tem uma influência direta no diagnóstico médico e é fundamental para direcionar o olhar do profissional de saúde às necessidades individuais.

O histórico médico do paciente pode ser levantado durante a anamnese ou por meio do prontuário. Entenda mais a seguir.

Qual é o histórico do paciente?

O histórico clínico do paciente consiste em um conjunto de documentos que reúnem as informações sobre o estado de saúde dele em diferentes fases da vida e, em alguns casos, desde a infância.

No histórico podem ser reunidos os exames e laudos emitidos previamente sobre a condição geral de saúde ou mesmo aqueles focados na especialidade atendida.

Também faz parte do histórico as informações sobre a história médica da família, que pode indicar a existência de predisposições genéticas. Essas informações são particularmente importantes no caso de suspeita de câncer e de problemas cardíacos.

O histórico clínico pode ser levantado pelo médico durante a anamnese, que consiste na conversa inicial que antecede qualquer solicitação, encaminhamento ou hipótese diagnóstica.

Nesse caso, os eventos mais importantes da saúde do paciente podem ser relatados por ele, além do foco nos sintomas atuais. Exames médicos anteriores agregam informações nesse momento.

Quando o paciente é avaliado recorrentemente pelo mesmo profissional ou clínica as informações do histórico ficam anotadas no prontuário médico que será sempre acessado e atualizado.

De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002 o prontuário deve reunir o conjunto de informações baseadas em fatos sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, devendo ser armazenado por, no mínimo, 20 anos.

No histórico clínico do paciente devem constar as informações sociodemográficas básicas, incluindo nome, idade, sexo, profissão e informações de contato.

Outras informações básicas importantes incluem peso, altura, vacinação, tipo sanguíneo, se faz uso de tabaco e bebidas alcoólicas, hábitos gerais e tratamento medicamentoso contínuo.

Na seção de história médica pregressa devem ser inseridas informações sobre consultas, laudos, doenças crônicas, sintomas, diagnósticos, tratamentos realizados, incluindo medicamentos e cirurgias.

Portanto, o histórico clínico do paciente é o documento mais completo sobre seu estado geral de saúde e ocorrências médicas anteriores, podendo ser acessado pelo paciente, seus representantes legais, médicos responsáveis e, mediante solicitação judicial, às autoridades. 

Qual sua importância?

O histórico do paciente é muito importante em qualquer assistência médica, seja agendada em consultas de rotina ou em casos emergenciais. Saiba por quê.

• informações precisas: por conter todas as informações de patologias, tratamentos e medicamentos, o histórico garante acesso às informações precisas, o que evita desperdiçar uma consulta por não saber esses dados para transmitir ao especialista, o que pode demandar uma nova consulta;
• segunda opinião: quando uma primeira consulta não é suficientemente esclarecedora ao paciente, ter as informações do histórico clínico é importante para buscar outra opinião sem precisar se submeter novamente aos exames;
• prevenção: o histórico é um documento fundamental no desenvolvimento de práticas preventivas, como ao indicar o resultado de exames de monitoramento anteriores e a periodicidade deles. Além disso, informações prévias podem fazer com que o médico indique mudanças benéficas à saúde do paciente de forma geral;
• economiza tempo e dinheiro: ao não ter as informações do histórico, como laudos médicos, o especialista pode solicitar novos exames, o que desperdiça tempo e dinheiro do paciente;
• saúde familiar: o histórico é de muito valor para os familiares, especialmente em caso de doenças hereditárias, como o câncer. Saber, por exemplo, a idade que a doença foi diagnosticada, o tratamento, a gravidade do quadro etc. pode viabilizar um tratamento mais personalizado e com mais chances de sucesso aos parentes acometidos pela mesma condição.

Portanto, o histórico clínico desempenha um papel central no acompanhamento da saúde do paciente, desde o diagnóstico de condições passageiras até quadros mais graves.

Como o histórico clínico impacta os diagnósticos médicos?

São diversas as formas pelas quais o histórico clínico pode impactar diretamente um diagnóstico médico e também o encaminhamento do paciente. Como:

• recorrência: o histórico permite ao especialista visualizar a recorrência de determinadas patologias. Por exemplo, um paciente com um quadro de inflamação frequente dos seios nasais pode receber um diagnóstico de sinusite aguda de repetição em vez de sinusite crônica;
• medicamentos: saber quais medicamentos o paciente já fez uso pode indicar ao profissional as predisposições do quadro e qual abordagem já foi tentada antes sem sucesso, auxiliando na definição de uma opção terapêutica mais acertada;
• hábitos: um paciente com histórico de tabaco, por exemplo, pode ter uma suspeita diagnóstica diferente de outro sem esse hábito em caso de sintomas como rouquidão, tosse persistente, dor torácica e falta de ar que estão associados tanto à pneumonia quanto ao câncer de pulmão;
• tratamentos prévios: conhecer os tratamentos realizados anteriormente contribui nos achados clínicos, por exemplo, um paciente que fez angioplastia e apresenta dor torácica.

Verifica-se, assim, que conhecer o histórico clínico do paciente é de grande valor para emissão do laudo médico, influenciando tanto o diagnóstico quanto o tratamento.