O que define um bom laudo?

Estruturação de um bom laudo radiológico é fundamental no encaminhamento do caso. Veja elementos centrais e a importância do documento

Um bom laudo radiológico é fundamental para o paciente e o médico solicitante contribuindo para um diagnóstico mais apropriado, o que determina a abordagem terapêutica a ser definida ou o próximo passo da investigação.

Apesar da relevância, é comum que especialistas e pacientes se indaguem sobre quais os aspectos mais centrais de um bom laudo. Entenda mais a seguir.

Qual a importância do laudo médico?

Antes de saber como emitir um bom laudo médico é relevante retomar qual a importância desse documento.

O laudo médico detalha todos os componentes achados em um exame radiológico e serve como comunicação entre dois especialistas: o médico radiologista, que emite o documento, e o médico solicitante, que acompanha o paciente.

É por meio da descrição dos achados que consta no laudo que o médico vai confirmar ou refutar um diagnóstico e encaminhar o paciente para determinado tratamento.

Dessa forma, um laudo sem clareza, com ausência de informações essenciais ou com informações erradas pode comprometer a conduta adotada e, consequentemente, a saúde do paciente.

Além do seu uso imediato, para encaminhar um tratamento clínico/cirúrgico, o laudo médico também é importante para organização do histórico do paciente.

Por exemplo, um exame de densitometria óssea pouco informa sobre o estado de saúde do paciente quando lido isoladamente, sendo que o ideal é consultar laudos anteriores para entender a progressão do quadro.

No longo prazo, essa junção de laudos médicos poderá ser determinante para uma mudança no tratamento indicado, sendo fundamental para promoção da saúde e bem-estar do paciente.

5 elementos que devem constar no bom laudo médico

Após compreender a importância de um bom laudo, tanto para fins imediatos como de médio e longo prazo, podemos entender quais elementos compõem esse documento.

1. Identificação do paciente

As informações básicas que sempre devem constar em um bom laudo médico incluem o nome completo do paciente, gênero, idade, nome e endereço do local onde o exame foi realizado, nome do médico solicitante e data da realização.

Tais informações permitem identificar o paciente e sua condição de saúde no ato de realização do exame, o que é fundamental principalmente para consultas futuras ao histórico.

Outros dados de identificação incluem peso, altura e outros que podem ser preenchidos como informações adicionais quando forem, de fato, relevantes ao caso.

2. Tipo de exame

No início do relatório, o médico radiologista deve inserir informações básicas que permitam identificar o exame, incluindo tipo de exame radiológico realizado, horário e o tipo de estudo de imagem.

Também deve ser informado aqui caso tenha sido feito o uso de contraste na condução do exame.

3. História clínica

Na história clínica devem constar as informações que ajudem no esclarecimento do caso, como sintomas do paciente ou doenças previamente diagnosticadas.

Também pode ser relevante constar dados de exames anteriores nesse campo, quando eles estiverem disponíveis e contribuírem no esclarecimento do caso.

Aqui também são apresentadas as justificativas para solicitação do exame radiológico.

4. Dados técnicos

Consistem nas informações acerca da condução do exame, como qual técnica foi utilizada, se foi feito o uso de contraste e outras que sejam relevantes.

5. Hipótese diagnóstica

Trata-se da parte central do laudo médico na qual são apresentados os achados do exame radiológico, incluindo medidas dos órgãos ou anomalias identificadas.

Segue-se, então, com a hipótese diagnóstica, na qual o médico radiologista relata quais são suas conclusões acerca do estado de saúde do paciente a partir das informações do exame.

Ele deve indicar ainda a conduta que considera mais prudente, o que pode incluir a recomendação de outro exame, por exemplo, ou as limitações da técnica usada.

Esses cinco elementos ajudam o laudo médico a ser mais padronizado, o que facilita para profissionais da saúde na emissão e interpretação dos exames e também os pacientes a conseguirem compreender melhor sua condição de saúde.

Como a tecnologia auxilia na emissão de laudos?

Atualmente, a emissão do laudo radiológico foi facilitada por diferentes soluções e tecnologias que tornam a tarefa mais simplificada e dinâmica. Alguns exemplos incluem:

• telerradiologia: permite a emissão a distância do laudo radiológico por uma equipe terceirizada, o que facilita a logística no caso de instituições de saúde com baixa disponibilidade de profissionais;
• software de voz para laudo: facilita a emissão do laudo ao viabilizar que os achados sejam ditados (falados) em vez de digitados, aumentando a produtividade do profissional;
• computação na nuvem: viabiliza o armazenamento remoto dos documentos, garantindo maior mobilidade ao médico, ao mesmo tempo em que reduz a perda de informações e laudos. 

Dessa forma, diferentes soluções são desenvolvidas visando facilitar a emissão de um bom laudo dada à importância desse documento nos processos na área da saúde.